药物性肝损伤(Drug-InducedLiverInjury,DILI)是指在药物使用过程中,因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤,亦称药物性肝病。临床上可表现为各种急慢性肝病,轻者停药后可自行恢复,重者可能危及生命、需积极治疗、抢救。DILI可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的患者身上;可发生在用药超量时,也可发生在正常用量的情况下。我们日常生活中接触的药物及保健品已超过30000种,明确可以引起DILI的药物超过1000种,因此,DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。多种药物可以引起DILI,如抗肿瘤的化疗药、抗结核药、解热镇痛药、免疫抑制剂、降糖降脂药、抗细菌、抗真菌及抗病毒药等。最近研究显示中药所致药物性肝损伤占临床药物性肝损伤的4.8%-32.6%,已成为一个不容忽视的问题,另外一些“保健品”及减肥药也经常引起DILI,需引起大家高度注意。要了解药物致肝损伤的机制,首先需了解药物在肝脏中的代谢特点。通常经消化道吸收的药物,经过门静脉进入肝脏。肝脏是药物聚集、转化、代谢的重要器官,大多数药物在肝内的代谢过程包括转化与结合两个时相即Ⅰ相代谢及Ⅱ相代谢。Ⅰ相代谢反应主要包括氧化、还原和水解反应,药物经过此相反应后极性增高,即水溶性增大,易于排出体外,参与Ⅰ相代谢的酶主要是细胞色素P450(CYP);Ⅱ相代谢反应主要为结合反应,经过此相反应后,药物可与葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基团结合,形成极性更强的物质,通过胆汁或尿液排出体外。有些药物仅需Ⅰ相代谢,有些药物则需要Ⅰ相及Ⅱ相代谢才能完成。肝脏中Ⅰ相及Ⅱ相代谢酶的基因在人群中具有为多态性,因此,不同个体对药物的耐受性及敏感性也有很大差异。在有些个体,有些药物在此代谢过程中会产生有毒或致癌的物质,进一步造成肝损伤,或原本不具抗原性的药物,在肝内转化后形成具有抗原性的代谢产物,引起免疫性肝损伤。药物主要通过两种机制来造成肝损伤:①药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用:药物经CYP代谢产生的亲电子基、自由基等活性代谢产物,通常与谷胱甘肽(GSH)结台而解毒.并不产生肝损伤。但过量服药或遗传性药物代谢异常时,亲电子基、自由基等活性代谢产物大量生成,耗竭了肝内的GSH,并且通过与细胞膜磷脂质的不饱和脂肪酸结台发生脂质过氧化反应。造成膜的损害、钙-ATP的自稳性受到破坏,使线粒体损伤、肝细胞坏死;亲电子基团还可通过与肝细胞蛋白半胱氨酸残基的琉基、赖氨酸残基的氨基等亲核基团共价结合,致肌动蛋白凝聚而细胞骨架破坏,使细胞膜失去其化学及生理特性而产生细胞坏死。药物及其代谢产物亦可干扰细胞代谢的某个环节,影响蛋白的合成或胆汁酸的正常分泌,使肝细胞损伤或/和胆汁淤积。这类药物性肝损伤是剂量依赖性的、可以预测的,并在动物身上可以复制出来。②机体对药物的特异质反应(idiosyncracy),包括过敏性(免疫特异质)及代谢性(代谢特异质)。前者主要是由于药物或其活性代谢产物作为半抗原,与内源性蛋白质结合形成具有免疫原的自身抗体,可诱导肝细胞死亡或被破坏;这种免疫原还可以被CD4+细胞识别,诱导产生一些细胞因子,进一步激活CD8+T细胞,引起Fas或穿孔素介导的肝细胞凋亡、细胞损伤。后者主要与个体药物代谢酶遗传多态性,出现对药物代谢能力降低,使药物原型或/和中间代谢产物蓄积,产生对肝细胞的毒性。机体对药物的特异质反应所诱导的DILI与用药剂量和疗程无相关性,此种肝脏损伤仅发生在个别或少数人身上,对大多数人是安全的,是不可预测的,在实验动物模型上也常无法复制出来。按病程特征药物性肝损伤分为急性药物性肝病(肝脏炎症在6月内消退)及慢性药物性肝病(>6月或再次肝损伤)。急性药物性肝病按照临床表现特征,根据国际医学科学理事会的标准,又分为肝细胞性药物性肝病(ALT/ALP>5)、胆汁淤积性药物性肝病(ALT/ALP<2)及混合性药物性肝病(5>ALT/ALP>2)。慢性药物性肝病有分为慢性肝实质损伤(包括慢性肝炎及肝脂肪变性、肝磷脂沉积症等)及慢性胆汁淤积、胆管硬化、血管病变[包括肝静脉血栓、肝小静脉闭塞症(VOD)、紫癜性肝病(肝紫斑病)]、非肝硬化性门脉高压(特发性门脉高压)。临床上还要亚临床性肝损伤,亦称肝脏的适应性反应,仅表现为血清丙氨酸氨基移酶和(或)ALP水平轻微升高,一般不超过正常范围上限的3倍,常常自行回复,但如为特异质或过敏体质,继续用药有可能发生严重致命的不良反应,需引起注意。药物性肝病可以表现为目前所知任何类型急性或慢性肝脏疾病,其中急性肝损伤约占报告病例数的90%以上,少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭。急性药物型肝病若为肝细胞型,可表现为肝炎型,在黄疸出现前1~2天有乏力、胃纳减退、上腹不适、恶心、呕吐、尿色深等前驱症状。严重病例可呈肝衰竭表现,可并发肝昏迷而死亡。生化检查ALT、AST明显增高,可伴有血清胆红素升高;亦可表现为脂肪肝型,临床特点为脂肪肝、氮质血症和胰腺炎。一般在连续用药3~5天以上,出现恶心、呕吐、厌食、上腹痛、尿色深、肝肿大、黄疸、肾功能减退,有少尿、血尿素氮增高及代谢性酸中毒。生化检查ALT及AST明显增高,血清胆红素一般低于17.1μmol/L,亦可高达51.3μmol/L。凝血酶原时间延长,偶有血糖过低,本病预后差,如不及时停药,病死率很高。急性药物型肝病还可表现为肝内胆淤型药物性肝炎,包括单纯淤胆型,临床表现为起病隐袭,常无前驱症状,发病时无发热、皮痛或嗜酸粒细胞增多。黄疸轻,于停药后很快消失。生化检查AST增高,碱性磷酸酶和胆固醇大多正常;淤胆伴炎症型肝炎可有发热、畏寒、恶心、腹胀、乏力、皮疹,随后出现黄疸,皮肤瘙痒,大便色浅,肝大并压痛,嗜酸细胞增加。生化检查胆红素、ALT、AST、胆固醇及碱性磷酸酶均中高度升高。混合型药物性肝炎既有肝炎型的表现亦有胆汁淤积的表现。根据临床类型不同,慢性药物性肝病可以有慢性活动性肝炎或脂肪性肝病、胆汁淤积性肝病等表现,如为血管病变[包括肝静脉血栓、肝小静脉闭塞症(VOD)]、非肝硬化性门脉高压(特发性门脉高压),临床上主要为门脉高压的表现。如出现腹水、肝脏肿大、腹部膨隆及黄疸等,VOD患者可出现肝衰竭,表现为血清胆红素迅速升高、体重明显增加,示VOD病情严重,病死率近100%。1.诊断:药物性肝病诊断是排除性诊断。参考新英格兰杂志(NEnglJMed,2006;354:731-739)文献,可按照右图所示流程进行诊断。目前临床上参考的诊断标准有日本“药物与肝”研究会诊断标准1978、1988年,Danan提出了“药物性肝损伤欧洲共识会诊断标准”、1993年国际共识会通过改良的Danan方案、1997年,Maria方案、2003年DDW-Japan日本肝病学会方案等。这些诊断标准所列的参考指标包括服药至肝损出现的时间规律性、停药后肝脏生化指标迅速改善的病程、能排除其它病因或疾病所致的肝损伤、再次用药后,迅速激发肝损伤,ALT至少升高至正常范围上限的2倍以上。临床上对药物性肝病诊断的基本条件包括有药物暴露史和相适应的潜伏期(通常1-4周)、排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤、停药后,肝功能指标应有所改善;参考条件包括有肝外系统表现、嗜酸性粒细胞增多(大于6%)、相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制试验及(或)淋巴细胞转化试验等免疫学检查阳性、有药物性肝病的组织学改变、偶尔因再次给药,迅速激发肝病复发。药物性肝病诊断的结论用非常可能、很可能、可能、不象、无关等表述,而没有确诊的诊断。2.治疗治疗原则包括立即停用有关或可疑药物(治疗关键)、促进致肝损药物清除和应用解毒剂、应用肝细胞保护剂、治疗肝功能衰竭。⑴立即停药:一旦确诊或怀疑与药有关,应立即停用一切可疑的损肝药物,多数病例在停药后能恢复。⑵支持治疗:①注意休息,对重症患者应绝对卧床休息。②补充足量热量、足量的蛋白质、多种维生素如维生素C、E、B等以利肝细胞修复和再生。⑶解毒治疗:急性中毒的患者可采取洗胃、导泻、活性炭吸附等措施消除胃肠残留的药物,采用血液透析、腹腔透析、血液灌流、血浆置换等方法快速去除体内的药物;解毒剂的应用:包括非特异性如谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、甾体类激素、UDCA、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱等及特异性螯合剂如二巯丙醇、青霉胺、巯丁二酸、巯乙胺、依地酸钙钠等。⑷抗炎保肝治疗:根据患者的临床情况可适当选择抗炎保肝药物治疗,包括以抗炎保肝为主的甘草酸制剂类、水飞蓟素类、抗自由基损伤为主的硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、保护肝细胞膜为主的多烯磷脂酰胆碱、促进肝细胞代谢:腺苷蛋氨酸、葡醛内酯、复合辅酶、门冬氨酸钾镁、促进肝细胞修复、再生的促肝细胞生长因子、促进胆红素及胆汁酸代谢的腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸等。一些中药制剂如护肝宁、护肝片、双环醇、、五酯胶囊等也可选择。症状严重者、重度黄疸在没有禁忌症的情况下可短期应用糖皮质激素治疗。原则上要尽可能的精简用药。⑸肝衰竭的治疗:包括内科支持治疗、必要时可考虑人工肝支持疗法。对病情严重,进展较快者,肝移植可能是唯一有效的治疗措施。中药也可引起药物性肝病,不容忽视;药物性肝损伤的诊断是排除性诊断,需排除已知肝病的病因;病理检查结果可做为药物性肝病诊断的重要提示,但不是确诊依据;药物性肝病诊断的结论用非常可能、很可能、可能、不象、无关等表述,而没有确诊的诊断。药物性肝病的治疗是综合治疗,对于暴发性肝衰竭者,肝移植可能是唯一有效的治疗措施。
自身免疫性肝脏疾病,曾经被认为是西方人常见儿中国人少见的疾病。我国从20世纪90年度末开始建立肝脏相关自身抗体检测平台,临床上诊断的此类病例越来越多。虽然目前没有确切的流行病学数据,但逐渐增多的相关临床报道表明,这类患者在我国并非少见。自身免疫性肝病(autoimmuneliverdiseases,AILD)是一组免疫介导的肝脏和胆管损伤性疾病,根据病变部位、临床表现、生化和影像学的不同,将其分为以肝实质细胞炎症为主的自身免疫性肝炎(autoimmunehepatitis,AIH)、以胆汁淤积和胆管系统损伤为主的原发性胆汁性胆管炎(primarybiliarycholangitis,PBC)和原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis,PSC)。部分AILD患者会发生两种疾病的重叠,称为重叠综合征(overlapsyndrome,OS)。自身免疫性肝炎(AIH)[科普链接]是一种慢性免疫介导的肝脏疾病,以女性为主、肝转移酶和IgG水平升高、血清自身抗体阳性及肝组织呈界面性炎为特征。AIH没有典型的临床表现,起病多隐匿,临床诊断需要首先排除其他原因的肝病。而且,AIH没有特异性诊断标志物,部分病例在确诊和鉴别诊断方面存在一定困难。临床表现多变,以进行性乏力、复发性黄疸、体重减轻等为特征。后期可出现肝硬化、门脉高压的症状体征。约25%无症状患者可检测到肝功能异常,30%-40%的患者,尤其是儿童和青少年常由于其他原因诱导,出现明显症状和体征的急性肝炎。AIH也是爆发性肝衰竭的原因之一,但临床较少见。生化指标主要表现为干细胞损伤改变,如血清AST、ALT升高,而ALP和GGT正常或轻微升高。血清IgG和/或γ-球蛋白血症是AIH特征性的免疫学改变之一。肝脏组织学检查对诊断非常重要,界面性肝炎和浆细胞浸润被认为是AIH特征性组织学改变。药物治疗多年来尚无突破性进展。多数AIH对免疫抑制剂治疗有效,若无及时有效的治疗,可进展为肝硬化,甚至肝衰竭。糖皮质激素单独或与硫唑嘌呤联合治疗依然是AIH的主要治疗方案。中医药联合治疗可能是不接受或不耐受激素治疗患者的一个途径。终末期患者接受肝移植是最理想最有效的治疗方案。偶有肝癌发生。原发性胆汁性胆管炎(PBC)[科普链接]是一种慢性胆汁淤积性肝病,是由明确的靶抗原诱导免疫反应的自身免疫性疾病。该病以女性为主,男:女患病比例约1:8-1:9.PBC发病机制尚不明确,可能的途径为:感染与环境因素作用于遗传易感性个体,导致免疫耐受被打破,修饰改变的丙酮酸脱氢酶复合物-E2(PDC-E2)一方面刺激机体产生AMA,一方面活化自身免疫性T细胞,连同细胞凋亡作用于完整的PDC-E2,最终产生自身免疫性胆管损伤。T细胞介导的细胞免疫据报道在PBC的发病机制中发挥了主要作用。近年来,B细胞介导的体液免疫在发病机制中的作用也在研究。PBC患者早期就诊时大部分常务明显不适合明确的肝脏体征。在有症状阶段,疲劳和瘙痒是PBC的典型症状。随着疾病进展,患者可出现黄疸和肝病常见的消化道症状。部分患者可见黄色素瘤、皮肤色素沉着。晚期患者表现黄疸、肝硬化和各种门脉高压并发症。AMA可能是患者最早期的实验室指标,但往往未被发现。就诊时多见胆汁淤积的生化指标明显升高,IgM升高及肝脏酶的异常。PBC的诊断,在排除其他可能导致胆汁淤积的肝病,如PSC、AIH、药物性肝损伤、妊娠期胆汁淤积、遗传性胆汁淤积、IgG4相关肝胆疾病等,以及导致肝外胆道梗阻的多种疾病后,实验室检查和病理改变是本病的主要诊断依据。在出现临床表现前可能经历数年的无症状期,而后出现胆汁淤积(碱性磷酸酶为主)的生化改变,抗线粒体抗体(AMA)阳性时典型的血清自身免疫指标。患者临床表现比较均一,组织学病变主要表现为慢性免疫介导的肝内小胆管炎症,最终形成肝纤维化和肝硬化。晚期仅有肝移植能够挽救生命。临床研究和临床实践显示熊去氧胆酸(UDCA)有明显的抗胆汁淤积作用。其可通过多个位点发挥作用。PBC早期,UDCA主要保护受损胆管免受胆汁酸的毒性作用;在进展期,UDCA主要通过转录后调控机制来刺激受损肝细胞的分泌功能。此外,刺激胆管碱性胆汁分泌、抑制胆汁酸诱导的肝细胞和胆管细胞凋亡。多年临床实践表明,UDCA13-15mg/kg/d的标准剂量,可使早期PBC患者获得良好生化应答。一些研究证实,维持10-20年以上的标准剂量治疗,对改善PBC患者的长期生存率有益。对UDCA治疗未达到生化应答的患者应选用其他补充治疗。可选用糖皮质激素和其他免疫抑制剂,如布地奈德、泼尼松龙和硫唑嘌呤等。原发性硬化性胆管炎(PSC)[科普链接]是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄为特征的慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝病。PSC可发生于任何年龄。本病男性居多,男女比例约2:1。PSC的发病与遗传、免疫调节和环境等多因素有关。我国尚缺乏其流行病学和自然史研究数据。PSC起病隐匿,患者仅在体检时发现ALP升高,或在诊断炎症性肠病(IBD)进行肝功能检查时发现。PSC患者出现的症状常为乏力、瘙痒以及黄疸、肝脾肿大等体征。黄疸呈波动性、反复性发作。血清主要为反映胆汁淤积的生化指标异常,ALP、GGT的升高,而转氨酶多正常。自身抗体在将近50%的患者可以检出,包括ANA、ANCA(pANCA为主),尚未发现对PSC具有诊断特异性的自身抗体,因此,自身抗体对本病的诊断价值明显低于AIH和PBC。PSC的并发症可见门脉高压、代谢性骨病等。常伴有其他自身免疫性疾病。PSC的诊断,需要结合临床表现和实验室改变,影像学检查是非常重要的。目前MRCP(磁共振胰胆管成像)和ERCP(内镜逆行胰胆管造影)进行诊断,典型的胆管造影表现:胆管不规则、多发局部狭窄和扩张,胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成串珠样改变。肝活检对PSC的诊断不是必需的。PSC迄今仍缺乏有效的治疗药物。UDCA作为经验性治疗药物,目前临床仍广泛采用。在符合适应证的患者,可采用包括球囊扩张和支架植入等内镜治疗,或采取外科治疗。有研究表明,应用硫唑嘌呤和激素治疗是免于肝移植而长期存活的有效方法。超过50%的PSC患者出现症状后的10-15年内可因各种终末期肝胆疾病需要肝移植。肝移植是唯一最有效的治疗方法。自身免疫性肝病重叠综合征(OS)[科普链接]是一种负责疾病状态,OS实际上是一种临床描述而不是一种明确的病理学实质性疾病,其真正的自然史尚不清楚。因此有部分学者认为,应该根据占优势的疾病对患者进行正确的分类。⑴AIH/PBC重叠综合征:虽然AHI和PBC是两种不同的疾病,但7%-13%的AIH患者会在临床、生化、血清学或组织学等方面同时出现PBC的特点。欧洲肝病学会(EASL)提出了OS的诊断标准。巴黎标准描述了AIH/PBC重叠综合征的治疗,单用免疫抑制剂或与低剂量UDCA联合应用,可以ALP作为观察指标。疗效反应可能不一(20%-100%改善),主要取决于胆汁淤积的程度。正确诊断很重要,在AIH患者伴有胆汁淤积现象,病存在炎症性肠病(IBD)或激素抵抗时要考虑重叠综合征。⑵AIH/PSC重叠综合征:是一种免疫介导,主要见于儿童、青少年的自身免疫性疾病。其临床特征、生化和组织学符合修订的AIH评分标准,同时又存在PSC的典型胆管炎表现,6%-11%的AIH患者可能出现PSC的特点。推荐用UDCA和免疫抑制剂治疗,但尚缺乏足够数量的研究。肝移植也是其终末期的唯一选择。重叠综合征的病因不明,病理生理机制有多种假设,也就是说它是一种尚未认识的新疾病。
近几年我市流行手足口病,可全年发病,多在3-9月份流行。前期表现与一般呼吸道感染相同,后出现手足心、口腔皮疹,大多数病例经治疗痊愈。少数患儿表现为高热不退,惊颤,反应差,甚至抽搐,进展快,多为危重病例。危重病例部分发生心力衰竭、肺出血、脑炎等,存活者多遗留神经系统后遗症。5岁以内为高危人群,尤其2岁以内危重病例比例高。
患儿呼吸道感染多表现为咳嗽、流涕,多为病毒感染,不需要服用抗生素。给予中药口服即可。有发热、鼻塞、流涕明显的患儿可加用对乙酰氨基酚,小婴儿可加用艾畅。小婴儿上呼吸到感染即可有高热,急性期多为三天。若持续高热不退,应该引起重视。小儿发热时要松开衣服或包裹散热,或给予温水擦浴物理降温,体温超过38.5℃可给予退热药。切记不要“捂”。若有精神反应差,高热不退,拒乳或纳食差,应该引起高度重视,及时就诊。
近日注意小儿手足口病,注意有无高热,精神萎靡,反应差,惊颤等危重症表现。
近日疱疹性咽峡炎,水痘等传染病流行,请家属注意。疱疹性咽峡炎是病毒感染所致,小儿会出现高热,咽部出现疱疹,破溃后喉部疼痛,小儿表现为不吃奶或不愿进食,饥饿但不能进食,多出现哭闹。治疗主要是对症治疗,注意护理及平衡水电解质等。中药在抗病毒方面有优势。发热患儿不要捂(穿的厚),应该解开衣服散热,不然患儿会体温不降,甚至出现抽搐。发热不退的患儿、精神反应差的、纳食差的,有上述之一现象,要及时看医生。
麻疹(measles)是由麻疹病毒引起的已知最具传染性的呼吸道疾病之一,如果接触了麻疹病毒,几乎所有未接受免疫的儿童都将感染麻疹。病后大多可获得终身免疫。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑(又称柯氏斑koplik’s spots )、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。 麻疹患者出疹前后的5天均有传染性,有并发症的患者传染性可延长至出疹后10天。以冬春季发病为多。 由于免疫反应受到抑制,常并发喉炎、支气管肺炎或导致结核病复燃,特别是营养不良或免疫功能缺陷的儿童,可发生重型麻疹或因严重肺炎、腹泻、脑炎等并发症而导致死亡。 典型表现 (1)潜伏期:大多为6 ~18天(平均10天左右)。潜伏期末可有低热、全身不适。 (2)前驱期:也称出疹前期,常持续3~4 天。主要表现为:①发热:多为中度以上,热型不一。②在发热同时出现咳嗽、喷嚏、咽部充血等上呼吸道感染症状,特别是流涕、结膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪等明显的眼、鼻卡他症状是本病特点。③麻疹黏膜斑(Koplik 斑):是麻疹早期具有特征性的体征,一般在出疹前1 ~2 天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上,为直径约0.5~1.0 mm的灰白色小点,周围有红晕,常在1 ~2 天内迅速增多,可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜,于出疹后逐渐消失,可留有暗红色小点。④部分病例可有一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有呕吐、腹泻等消化系统症状。偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹,在出现典型皮疹时消失。 (3)出疹期:多在发热3 ~4天后出皮疹,此时全身中毒症状加重,体温可突然高达40~40.5℃,咳嗽加剧,伴嗜睡或烦躁不安,重者有谵妄、抽搐。皮疹先出现于耳后、发际,渐及额、面、颈部,自上而下蔓延至躯干、四肢,最后达手掌与足底。皮疹初为红色斑丘疹,呈充血性,疹间可见正常皮肤,不伴痒感。以后部分融合成片,色加深呈暗红。此期肺部可闻干、湿性啰音,X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。 (4)恢复期:若无并发症发生,出疹3~4 天后发热开始减退,食欲、精神等全身症状逐渐好转,皮疹按出疹的先后顺序开始消退,疹退后皮肤有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑,一般7~10天痊愈。 非典型麻疹 (1)轻型麻疹:多见于有部分免疫者,如潜伏期内接受过丙种球蛋白或8个月以下有母亲被动抗体的婴儿。主要临床特点为一过性低热,轻度眼、鼻卡他症状,全身情况良好,可无麻疹黏膜斑,皮疹稀疏、色淡,消失快,疹退后无色素沉着或脱屑,无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。 (2)重型麻疹:主要见于营养不良,免疫力低下继发严重感染者。体温持续40℃以上,中毒症状重,伴惊厥,昏迷。皮疹密集融合,呈紫蓝色出血性皮疹者常伴有黏膜和消化道出血,或咯血、血尿、血小板减少等,称为黑麻疹,可能是弥散性血管内凝血的一种形式。部分患者疹出不透、色暗淡,或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症,死亡率高。 (3)异型麻疹:主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴四肢浮肿,皮疹不典型,呈多样性,出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部。易发生肺炎。本型少见,临床诊断较困难,麻疹病毒血清这检查有助诊断。 【并发症】 1.肺炎 是麻疹最常见的并发症,占麻疹患儿死因的90%以上。多见于5岁以下小儿。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎多不严重,常在出疹及体温下降后消退。继发性肺炎病原体多为细菌性,常见金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等故易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性,多见腺病毒。也可为多种病原体混合感染。主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿,临床症状较重、体征明显,预后较差。 2.喉炎 由于麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症,故麻疹患儿常有轻度喉炎表现。如并发细菌感染时喉部组织明显水肿,分泌物增多,临床出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征,严重者因喉梗阻而窒息死亡。 3.心肌炎 常见于营养不良和并发肺炎的小儿。轻者仅有心音低钝、心率增快和一过性心电图改变,重者可出现心力衰竭、心源性休克。 4.神经系统 (1)麻疹脑炎:发病率约为1‰~2 ‰,患儿常在出疹后的2~6 天再次发热,临床表现和脑脊液改变与病毒性脑炎相似。脑炎的轻重与麻疹轻重无关。病死率约为15%,存活者中智能障碍、瘫痪、癫痫等后遗症的发生率可达20% 以上。 (2)亚急性硬化性全脑炎:是少见的麻疹远期并发症,发病率约为1/100万~4/100万。病理变化主要为脑组织慢性退行性病变。大多在患麻疹2~17年后发病,开始时症状隐匿,可仅为行为和情绪的改变,以后出现进行性智能减退,病情逐渐恶化,出现共济失调、视、听障碍、肌阵挛等表现。晚期因昏迷、强直性瘫痪而死亡。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG 抗体持续强阳性。 5.结核病恶化 麻疹患儿因免疫反应受到暂时抑制,可使体内原有潜伏的结核病灶重趋活动恶化,甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。 6.营养不良与维生素A缺乏症 由于麻疹病程中持续高热、食欲不掁或护理不当,可致营养不良和维生素缺乏,常见维生素A缺乏,可引起干眼症,重者出现视力障碍,甚至角膜穿孔、失明。 【预防】 提高人群免疫力,减少麻疹易感人群是消除麻疹的关键。其他国家的经验表表,要实现消灭麻疹的目标,人群麻疹免疫力要达到并保持在95% 的水平。 1.主动免疫 采用麻疹减毒活疫苗预防接种。我国儿童计划免疫程序规定出生8 个月为麻疹疫苗的初种年龄,7岁儿童要完成第2次接种。此外,根据麻疹流行病学情况,在一定范围、短时间内对高发人群开展强化免疫接种。 2.被动免疫 接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0.25 ml/kg可预防发病。如果是使用量不足或接触麻疹5天以后使用,仅可减轻症状。被动免疫只能维持3 ~8周,以后应采取主动免疫。 3.控制传染源 对麻疹患者要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般隔离至出疹后5 天,合并肺炎者延长至出疹后10天。对接触麻疹的易感儿应隔离检疫3周,并给予被动免疫。 4.切断传播途径 流行期间易感儿童避免到人群密集的场所去。患者停留过的房间应通风并用紫外线照射消毒,患者衣物应在阳光下暴晒。无并发症的轻症患儿可在家中隔离,以减少传播和继发医院内感染。 5.加强麻疹的监测管理 麻疹监测的目的是了解麻疹的流行病学特征、评价免疫等预防控制措施的效果、为制定有效的麻疹控制策略提供依据。对麻疹疑似病例要注意进行流行病学调查和必要的实验室检查,及时报告并采取针对性措施进行隔离观察,预防和控制疫情的发生和蔓延。
有很多小孩儿晚上睡觉的时候磨牙,许多人都误以为是因为肚子里有虫子。 小儿在6-14岁会换乳牙,这段时间会因为牙龈发痒而有轻度的磨牙。小孩磨牙会影响孩子身体局部的发育,破坏孩子牙齿的美观。 睡眠磨牙在小
在儿童成长过程中,神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面,以神经系统的发育和成熟为物质基础。和体格生长一样,神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现,因此,了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。 (一)神经系统的发育 在胎儿期,神经系统的发育领先于其他各系统,新生儿脑重已达成人脑重25%左右,此时神经细胞数目已与成人相同,但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长,以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁左右完成,在此之前,尤其在婴儿期,各种刺激引起的神经冲动传导缓慢,且易于泛化;不易形成兴奋灶,易疲劳而进入睡眠状态。 脊髓随年龄而增长。在胎儿期,脊髓下端在第2 腰椎下缘,4 岁时上移至第1腰椎,在进行腰椎穿刺时应注意。婴儿肌腱反射较弱,腹壁反射和提睾反射也不易引出,到1岁时才稳定。3~4 个月前的婴儿肌张力较高,凯尔尼格征可为阳性,2岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象。 (二)感知的发育 1 .视感知发育 新生儿已有视觉感应功能,瞳孔有对光反应,在安静清醒状态下可短暂注视物体,但只能看清15~20cm内的事物。第2 个月起可协调地注视物体,开始有头眼协调;3 ~4 个月时喜看自己的手,头眼协调较好;6 ~7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动;8 ~9 个月时开始出现视深度感觉,能看到小物体;18个月时已能区别各种形状;2 岁时可区别垂直线与横线;5 岁时已可区别各种颜色;6岁时视深度已充分发育。 2 .听感知发育 出生时鼓室无空气,听力差;生后3~7 日听觉已相当良好;3~4 个月时头可转向声源,听到悦耳声时会微笑;7~9 个月时能确定声源,区别语言的意义;13~16个月时可寻找不同响度的声源,听懂自己的名字;4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关,听力障碍如果不能在语言发育的关键期内(6个月内)或之前得到确诊和干预,则可因聋致哑。 3 .味觉和嗅觉发育 (1 )味觉:出生时味觉发育已很完善;4~5 月甚至对食物轻微的味道改变已很敏感,为味觉发育关键期,此期应适时添加各类转乳期食物。 (2 )嗅觉:出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟;3~4 月时能区别愉快与不愉快的气味;7~8 月开始对芳香气味有反应。 4 .皮肤感觉的发育 皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏,而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉,但较迟钝;第2个月起才逐渐改善。出生时温度觉就很灵敏。 (三)运动的发育 运动发育可分为大运动(包括平衡)和细运动两大类。 1 .平衡与大运动 (1 )抬头:新生儿俯卧时能抬头1 ~2 秒;3 个月时抬头较稳;4个月时抬头很稳。 (2 )坐:6个月时能双手向前撑住独坐;8个月时能坐稳。 (3 )翻身:7 个月是能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。 (4 )爬:应从3~4 个月时开始训练,8~9 月可用双上肢向前爬。 (5)站、走、跳:11 个月时可独自站立片刻;15个月可独自走稳;24个月时可双足并跳;30个月时会独足跳。 2 .细动作 3 ~4 个月握持反射消失之后手指可以活动;6 ~7 个月时出现换手与捏、敲等探索性动作;9 ~10个月时可用拇、食指拾物,喜撕纸;12~15个月时学会用匙,乱涂画;18个月时能叠2~3 块方积木;2岁时可叠6~7 块方积木,会翻书。 (四)语言的发育 语言的发育与大脑、咽喉部肌肉的正常发育及听觉的完善有关。要经过发音、理解和表达3 个阶段。新生儿已会哭叫,3~4 个月咿呀发音;6月龄时能听懂自己的名字;12月龄时能说简单的单词,如“再见”、“没了”。18月龄时能用15~20个字,指认并说出家庭主要成员的称谓;24月龄时能指出简单的人、物名和图片,而到3 岁时几乎能指认许多物品名,并说有2~3 个字组成的短句;4 岁时能讲述简单的故事情节。 (五)心理活动的发展 1 .早期的社会行为 2~3 个月时小儿以笑、停止啼哭等行为,以眼神和发音表示认识父母;3 ~4 个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑;7 ~8 月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等;9~12月时是认生的高峰;12~13个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏;18个月时逐渐有自我控制能力,成人在附近时可独自玩很久;2 岁时不再认生,易与父母分开;3 岁后可与小朋友做游戏。 2 .注意的发展 婴儿期以无意注意为主,随着年龄的增长逐渐出现有意注意。5 ~6 岁后儿童能较好控制自己的注意力。 3 .记忆的发展 记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程,可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现两种,再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识,重现是以前感知的事物虽不在眼前重现,但可在脑中重现。1 岁内婴儿只有再认而无重现,随年龄的增长,重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息,以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强,逻辑记忆逐渐发展。 4 .思维的发展 1岁以后的儿童开始产生思维,在3岁以前只有最初级的形象思维;3岁以后开始有初步抽象思维;6 ~11 岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法,具有进一步独立思考的能力。 5 .想象的发展 新生儿无想象能力;1 ~2岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象为主,有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。 6 .情绪、情感的发展 新生儿因生后不易适应宫外环境,较多处于消极情绪中,表现不安、啼哭,而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长,儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加,能够有意识地控制自己,使情绪遂趋向稳定。 7 .个性和性格的发展 婴儿期由于一切生理需要均依赖成人,逐渐建立对亲人的依赖性和信任感。幼儿时期已能独立行走,说出自己的需要,故有一定自主感,但又未脱离对亲人的依赖,常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期小儿生活基本能自理,主动性增强,但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活,重视自己勤奋学习的成就,如不能发现自己学习潜力将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟,社交增多,心理适应能力增强但容易波动,在感情问题、伙伴问题、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成即相对稳定。